http://isogashi.blog112.fc2.com/ 歯医者が本音で歯の話を書いています。皆さんがよりよい治療を受けられる一助になればうれしいです！　　　　　　　　　　　　　　　　質問などはコメントで入れて頂ければお答えします！ ja http://isogashi.blog112.fc2.com/blog-entry-94.html 《みやびさんからのご質問》歯に挟まったフロスが取れなくて、 歯医者に行ったのですが、 エキスカっていうんですかね？ とがった器具で、歯の間をカリカリやられました。 結局詰め物に引っかかって取れないので、 削って取りましょうっていわれて逃げてきました。 すぐ削りたがる人は嫌いです。 これだけで、 初診料、歯科疾患管理、歯周基本精査で1540円取られました。 なにか多めにとられてるような気がしてなりません。 ちなみ 《みやびさんからのご質問》
歯に挟まったフロスが取れなくて、
歯医者に行ったのですが、
エキスカっていうんですかね？
とがった器具で、歯の間をカリカリやられました。
結局詰め物に引っかかって取れないので、
削って取りましょうっていわれて逃げてきました。
すぐ削りたがる人は嫌いです。

これだけで、
初診料、歯科疾患管理、歯周基本精査で1540円取られました。
なにか多めにとられてるような気がしてなりません。
ちなみに最初は領収書は月末に出すと言ってくれなかったので、
いますぐくれと言ったら、金額だけしか書いてくれませんでした。
押し問答の末、最終的には点数別のをくれましたけど。
だいぶ不快でした。

次に行った歯医者さんでは、
うすりザリザリしたフィルムみたいな
紙やすりみたいなのを通してきれいに取ってくれました。

かかった診療費は初診料だけでした。

この金額の違いは何でしょうか？
よろしければ教えてくださいませ
私はぼったくられてるのでしょうか




《いそがし熊からのご回答》
「ぼったくられているか」という点に関しましては
僕はそれを判断する立場にありませんので以下の回答を踏まえてご判断のほどお願い致します。

まず、歯科疾患管理料は
「虫歯、歯周疾患、歯の欠損など」に対し「継続的な治療・管理」が必要だと判断される場合に適応されるのですが算定する場合は必須条件があります。

①患者さんやそのご家族に必要性を説明した上で適応に同意が必要であること
②算定日から起算して1ｹ月以内に治療計画を策定し、文書で患者さんに提供すること
③提供時に説明を行い、説明を受けた旨の確認（レ点チェックや署名など）を患者さん自身がおこなうこと
などです。

ですから今回のご質問のように隙間にものが挟まっただけであれば「継続的でかつ計画的」な加療の必要性が認められないと思います。

最初の医院では同時に歯周基本検査を行っているようですので
歯周疾患としての病名をつけてその検査をおこなったレセプト（保険の請求明細書）が
作成され医院が医療費を請求していると思います。

初診料　　　182点
歯科疾患管理料　　　130点（1回目）
歯周基本検査　　　　200点（該当歯20歯以上の場合）
合計　　　　512点
窓口負担（3割）　　　1540円

となります。

隙間にものが挟まっただけでは
虫歯の処置や歯石除去などの歯科医学的専門性のある医学処置ではないので
とってもその医療行為は基本診療料（初診料や再診料）に含まれますので
初診料だけの算定になるわけです。

隙間にものが挟まっただけで歯科に行っても実際に歯石の付着があり、
それに伴って歯周病の所見があればそのことを説明した上で
歯周基本検査を行い、状態によって継続的、計画的な加療が必要と判断されれば
患者さんの同意を得た受けで歯科疾患管理料を算定することは可能です。

領収に関しては平成18年から金額だけでなく医療行為の内容の「見える」領収の交付が義務付けられています。
義務付けられているのはあくまでも大まかな区分（検査料とか処置料とか）なのですが
患者さまが要望されればさらに詳細な内容まで踏み込んだ領収の内訳まできさいしたものを
発行しなけれななりません。

僕は支払いをしていただいた時点でお渡しするのが筋と思っていますので
月末の発行はしていません。
歯科に限らずほとんどの医療機関はその場で領収を発行していると思います。 ]]> 頂いたご質問にお答えします 2009-07-28T23:33:17+09:00 いそがし熊 FC2-BLOG http://isogashi.blog112.fc2.com/blog-entry-93.html 日本での新型インフルエンザの感染者が1000名を突破したと報道されました。関西でパンデミックしたときは政府や厚生労働省の対応は僕たち現場の人間から見ても「？」でしたがその後は皆さんが冷静になったのか、それとも「喉ものと過ぎれば・・・」なのか(笑)現在のヨーロッパでの消毒事情についてすこし書いてみましょう。僕が大学時代はAIDSウイルスや肝炎ウイルスくらいを気をつければよかったのですがいまは時代も変わり、様々 関西でパンデミックしたときは政府や厚生労働省の対応は
僕たち現場の人間から見ても「？」でしたが
その後は皆さんが冷静になったのか、
それとも「喉ものと過ぎれば・・・」なのか(笑)

現在のヨーロッパでの消毒事情についてすこし書いてみましょう。

僕が大学時代はAIDSウイルスや肝炎ウイルスくらいを気をつければよかったのですが
いまは時代も変わり、様々なウイルス由来の感染症に対し
歯科医院でも考えなくてはなりません。

ウイルスによる院内感染を防ぐには滅菌や消毒が必要になります。
10数年前は「いかに殺すか」ということを焦点に対策されていました。

使用した器具は良く水洗した上でオートクレーブ（加熱加圧蒸気滅菌）をするか
ウイルスを死滅させるグルタールアルデヒドなどの薬液に漬け置きするとされていました。
現在も日本ではこのような対応が主だと思います。
これは1980年代のガイドラインに沿った対応なのだそうです。

アルデヒド製剤などは発がん性の観点などから使用が禁止されている国もあるようです。
（日本では使用可能です）

今ではウイルスの研究が進みその構造などもかなり解明されてきました。
ウイルスの一番の外側にはエンベロープという構造があります。

このエンベロープにスパイクと呼ばれる突起があり、
この突起が他の細胞や細菌のレセプターと結合することでウイルスは増殖します。
スパイクとレセプターが鍵と鍵穴の関係になるわけです。

最新のウイルス対策では
「エンベロープを壊して他の細菌や細胞と結合しないようにすればよい」
という発想で行われていいるようです。

ウイルスは細胞や他の細菌に寄生しないと増殖できないので
寄生できないようにしてしまえばたとえ体内に入ったこととしても
発症はしないし、他の人への二次感染も防げるという考えが背景にあります。

エンベロープは脂質が主な成分のため、
①アルコール
②有機溶媒
③界面活性剤
で容易に壊すことが出来るといわれています。

そこでこの三種がミックスされた薬液に漬け込んだり
拭くことで感染対策をしています。

ニュースで外国での感染予防対策でイスなどを拭いている光景が報道されていましたね！

僕もおそわったのですが
「水洗で90％以上の細菌・ウイルスは洗い流せる」
ということから良く水洗することが推奨されていました。

しかし、水洗することで洗い場周囲に水しぶきが飛び、
細菌やウイルスで洗い場や洗っている人が汚染されてしまうことの方が問題とのことで
良く水洗いすることはやられていないようです。

このような観点から新型インフルエンザの対策でも
手洗いだけでなくアルコールなどで拭くことでも感染対策になるわけです。

疑問やご意見はありませんか？
どうぞご遠慮せずコメントください。
医療を受ける側の皆さんのカキコが日本の医療をよりよくすることにつながります！
最後までお付き合い有難うございました。お疲れさまでした。



]]> 治療の話 2009-06-26T08:06:01+09:00 いそがし熊 FC2-BLOG http://isogashi.blog112.fc2.com/blog-entry-92.html 皆さんも報道でご承知のとおり、北米を中心に新型インフルエンザのアウトブレイクがおきました。今後これがパンデミックになってしまわないようにWHOをはじめ、各国が一斉に注意・対策を行い始めました。僕ら一般の医療従事者に対し特別な情報提供が行政から行われてはいません。今後もしかしたら何らかのアナウンスは行われる可能性も考えられますが正直一般の皆さんと同じ情報しか手に入れることができません。大事なことは予防
今後これがパンデミックになってしまわないように

WHOをはじめ、各国が一斉に注意・対策を行い始めました。

僕ら一般の医療従事者に対し特別な情報提供が行政から行われてはいません。

今後もしかしたら何らかのアナウンスは行われる可能性も考えられますが

正直一般の皆さんと同じ情報しか手に入れることができません。


大事なことは予防です！

うがい、手洗いは当然ですが

体の免疫機能がしっかりと働かなければいけませんから

十分な栄養、睡眠、休息、ストレスの解消など・・・

行うべきことをしっかり出来ているか見つめなおしてみてください。

マスクですが・・・

基本的に普通に売られているマスクではウイルスを完全に防御することは出来ません。

マスクに使用されているフィルターになる不織布などの目よりも

ウイルスのほうが小さいので通り抜けてしまいます。

しかし、咳の飛まつなどは繊維に絡まるので

完全といわないまでもかなりの効果は期待できます。

自分から他の人に感染を拡げないという目的もあるわけです。

ニュースで学校の机などを拭いて消毒している画像がありましたが

インフルエンザウイルスに対してはアルコールや次亜塩素酸による清拭が

有効であるとアナウンスされています。

今回の新型インフルエンザだけでなく

従来のインフルエンザでも　アルコール消毒は有効ですので

消毒用アルコールはご家庭でも常備されると良いと思います。

霧吹きにいれて吹きかけたのち拭くと簡単で良いと思います。

冷静に対処してくださいね！

]]> いろんな話 2009-04-30T00:06:29+09:00 いそがし熊 FC2-BLOG http://isogashi.blog112.fc2.com/blog-entry-91.html 久しぶりの更新です。ご無沙汰しています。今日で年内の診療を終えました。年末年始で記事を書いてアップできればと思っています。かみ合わせの記録・その2で上アゴと下アゴの位置関係の記録を咬合床を使って採ることを書きました。この咬合床、僕はレジン（高分子化合物）で硬くて変形しないものでつくるのですが保険診療ではコストや手間を省くため、ロウで作ることも多いようです。しかし、ロウは温度が高くなると柔らかくなり 久しぶりの更新です。
ご無沙汰しています。
今日で年内の診療を終えました。
年末年始で記事を書いてアップできればと思っています。

かみ合わせの記録・その2で
上アゴと下アゴの位置関係の記録を咬合床を使って採ることを書きました。
この咬合床、僕はレジン（高分子化合物）で硬くて変形しないものでつくるのですが
保険診療ではコストや手間を省くため、
ロウで作ることも多いようです。
しかし、ロウは温度が高くなると柔らかくなりますし、
厚みによってはたわんでしまいますから
正確に取らなければいけない上アゴと下アゴの位置関係が
きちんと記録されない可能性が高いです。

このように痛くなくかめる入れ歯をつくる条件として
上アゴと下あごの位置関係、咬み合わせの記録をとることは
非常に重要な意味を持っています。

上アゴと下アゴの相対する位置関係の記録、
平たく言ってしまえばかみ合わせ・・・
奥が深く様々なことに関係する重要なものですが
ここぞ！というところで位置が見えればその位置関係を
うまく保ったまま、咬合器という
アゴの関節や骨格を模した器具に石膏模型を咬合床をつけたまま付着します。（画像2）



この付着には石膏の粉末を水で練り利用するのですが
固まるときに膨張する性質があるので
膨張することで固定したはずの上あごと下あごの石膏模型が
動いてしまい、位置関係が微妙にずれてしまいます。
目で見て分かる位のズレだと
そのズレた状態で作った入れ歯はまったくかみ合わなくなりますので
ここも膨張をうまく逃がしつつ位置関係がずれないよう
慎重な作業が必要です。
この辺も経験と様々な工夫が生きる職人の世界です。

咬合器に取り付けると
開けたり閉じたりという人間のアゴの動きを簡易的に再現できていますから
うまくかみ合うように人工的に作られた歯（人工歯）を咬合床に並べていきます。
この人工歯の並べることを排列というのですが
歯の形態をよく見て上と下とがかみ合うようになれべなければなりません。

歯の形態というのは
また機会をみて書こうと思いますが前歯にも奥歯にも
その形はすべてかみ合わせの中で意味を持っています。
よく前歯は物を切り刻み、奥歯はすりつぶすといわれますが
このようなものとはまた違った形の秘密があるので
その秘密をもつ形もきちんと考慮してかみ合わせを作ります。
人工歯を設計した人と実際に入れ歯を作る人とが異なりますので
設計者の意図や患者さんのかみ合わせも含め
総合的に判断して並べる場所や角度などを決めます。

時と場合によっては人工歯を削ったり、
逆にレジンを盛り足ししたりして
もっとも体に調和するであろう形を求めることもあります。（画像3）




人工歯にはレジンという高分子化合物（合成樹脂：プラスティックのようなもの）
レジンの硬度や耐摩耗性を向上した硬質レジン歯、
陶材（セラミック）を使用した陶歯があり、
どれも健康保険で使用できる商品が販売されていますが
僕は硬質レジンを主に使用しています。
普通のレジンだと審美的でないのとすぐに磨耗してしまうし
陶歯はきれいなのですが硬く調整が大変なだけでなく
患者さんが使用してもアゴの動きにあわせて磨耗しないので
体に対して優しくないと思っています。

自由診療では
硬質レジン歯でも非常に審美的で物性も優れている
イボクラール社製のものを比較的よく使っています。

咬合床の上にロウで人工歯を固定して、
ロウで入れ歯の外形を作って
実際に患者さんのお口の中にいれて
あまり意識せずお口を開けたり閉じたり、
すなわちかみ合わせても
このロウと咬合床で作った入れ歯の前段階のものが
きちんとかみ合うのか、
安定するのか、
強い痛みや不快感がないのかを検証し、
問題があれば以前書いたように
もう一度咬み合わせの記録を取り直して
もう一度人工歯を並べなおします。

この段階でのチェックが最終確認になり、
ここではいくらでも修正できるのですが
この先は実際の入れ歯につくり変えていく段階にはいるので
修正はできなくなってしまいます。
この段階を試適と呼ぶのですが
まさに緊張する一瞬です。
いままでの過程がきちんと正確に行われていれば
自分のイメージしている咬み合わせが
この咬合床とロウで作られた入れ歯もどきで
しっかり再現されてることになります。


疑問やご意見はありませんか？
どうぞご遠慮せずコメントください。
医療を受ける側の皆さんのカキコが日本の医療をよりよくすることにつながります！
最後までお付き合い有難うございました。お疲れさまでした。












]]> 治療の話 2008-12-28T01:16:46+09:00 いそがし熊 FC2-BLOG http://isogashi.blog112.fc2.com/blog-entry-89.html 歯周病をきちんとコントロールして良い状態に持っていくには歯科医師や歯科衛生士など専門知識を持った人間のエビデンス（医学的根拠）に基づいた治療計画や処置が必要ですが同時に患者さんご自身の取り組みがとても大切になります。歯周病は生活習慣病ですから、歯科医院にいらしていろいろな処置を受けられても医院外での患者さんご自身の心がけ次第で劇的な治療効果ももたらしますし、逆に進行を抑制できないこともありえます。 良い状態に持っていくには
歯科医師や歯科衛生士など専門知識を持った人間の
エビデンス（医学的根拠）に基づいた治療計画や処置が必要ですが
同時に患者さんご自身の取り組みがとても大切になります。

歯周病は生活習慣病ですから、
歯科医院にいらしていろいろな処置を受けられても
医院外での患者さんご自身の心がけ次第で
劇的な治療効果ももたらしますし、
逆に進行を抑制できないこともありえます。

そこで大まかな歯周病治療の流れを知ってもらうことは
歯周病の治療においてとても重要な意味を持ちますので
何回かに分けて書いてみようと思います。
ちなみにこの流れは現在の保険診療での流れになります。
保険での制約があることで充分な診療が行えないという観点から
自由診療として歯周病治療を行っている歯科医師もいますので
そのような場合はこの流れには乗らなくなりますので
その点はご了承ください。

①初診来院
患者さんが歯肉の痛みや出血などで医院の門をくぐり
歯周病治療を希望されたとして説明します。
歯周病は生活習慣病で患者さん自身の
「治療して良くしよう！」という気持ちがないと
歯周病治療は成功しませんからその辺をよくお話します。

保険診療では歯科疾患管理料という項目があり、
様々な歯科疾患に対して
歯科医院と患者さんが
気持ちを一つにして治療を行うため、
お口のなかの状況や治療の経過、予定などを
文書でお知らせする場合に
この歯科疾患管理料という保険点数項目が
算定できます。
これには患者さんご自身に継続的な治療・管理を希望することが求められますが
歯周病で治療をご希望される場合は
治療と経過を見ていく期間が長くなるため
僕らからお話して継続的な管理が必要なことを説明すると
ほとんどの方が継続的な管理をご希望されます。

この歯科疾患管理料を算定する場合、
患者さんご自身に簡単な生活背景のアンケート形式の問診を行い
お口の中の状況を説明しながら文書で記録として残し
患者さんその文書をお渡しします。
（控えのカルテ添付が必要）



僕は画像1のように厚生労働省が必要とする項目にオリジナルの項目を加えて
独自の用紙を作って使用しています。
この中には生活習慣病をコントロールするのに必要な
患者さんの日常に関する情報が得られるようになっており
生活改善のための資料となります。

歯周病の治療を行う計画を立てるには
歯肉と根の周囲の骨の状況を正確に分析する必要があります。
そのための検査が必要になります。
一つ目は歯周基本検査もしくは歯周精密検査があり、
プローべという器具を
歯と歯肉の間の歯周ポケット（画像2）を調べます。



歯の根と骨は原則的に結合していますから
プローべが入ればそこは骨と根の結合がないことになり
骨が根を支えていないことを意味します。
このとき、歯肉の状態によって
簡易に調べる歯周基本検査を選ぶか
より正確な状態を把握するために歯周精密検査を行うかは
歯科医師の判断となります。

僕の中では歯周病の状態が軽度で
ブラッシングの改善と歯石の除去程度で充分にコントロールできるような場合は
歯周基本検査を行いますし、
もっと専門的な処置が必要と判断した場合は
歯周精密検査を行うことが多いです。

そしてＸ線写真です。



Ｘ線写真はパノラマ（オルソとかパントモなどとも呼ばれます）という
お口のなか全体を一枚の大きなフィルムでとるもの（画像3）と
10枚法、14枚法という小さなフィルムを使い、枚数を取ることで全体を診るものがあります。
これも歯科医師が判断して決めることになりますが
一般的には一度の撮影で全体を診れ、
経過を見る場合でも同じ角度で取りやすいパノラマが主流です。
しかし、このパノラマは全体を一度に診れるのですが
局所を細かく正確に診ていく用途には向きません。

また、場合によっては
上下の歯並びなどの型取りを行い
石膏模型で歯の形態や歯並びを再現して
この情報も加味して治療計画を立てることもあります。

以上にあげた検査などを元に大まかな治療の流れを決めてゆきます。
「大まかな」というのは
後日説明しますが治療の途中で経過を評価する検査を行うことが必要なので
その検査により治療計画が変更になることも往々にしてあるので
現時点では「おおまかな」治療計画しか立てることができません。

治療計画が立てられたら
歯科疾患管理料を算定する条件である文書に
大まかな治療計画を記載して患者さんにお渡しします。
このときは歯科医師が説明し、患者さんにもその内容を確認していただく必要があります。
この文書は初診当日でなくとも初診から一月以内にお渡しすればよい事になっています。

気になる治療のお値段は・・・
初診料　　　　　　　　　　　182点
歯科疾患管理料（初回）　　　130点
歯周精密検査　　　　　　　　400点
パノラマＸ線写真　　　　　　317点
合計　　　　　　　　　　　　1029点
窓口での自己負担　　　　　　￥3090

ただし、歯周検査は歯の本数により変わりますし歯周基本検査を行えば
点数はもっと低くなります。
また、Ｘ線撮影も10枚法や14枚法を行えば点数が高くなりますし
診療所の設備等で初診料に加算できる点数があったりしますから
この点数や自己負担から変わることもあります。

]]> 歯周病の話 2008-11-09T00:14:27+09:00 いそがし熊 FC2-BLOG